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先輩ナースに聞く 新人時代の失敗談2

   

どんな看護師も大小たくさんの失敗をして成長していくものです。今はベテランの先輩ナースたちも、人には言えないような失敗をたくさん経験してきたのです。そんな先輩たちの新人時代の失敗談を聞いて見ましょう。

体験談2:中規模総合病院でチーム長を務めるHさん

与薬ミスは、ありがちとは言うけれど・・・
配薬ミスや与薬ミスをなくすことに、病院全体が真剣に取り組んでいる総合病院が、私の初めての職場でした。患者さんのカルテなどの管理もシステム的に整理されていて、随所に「効率化」と「ミスの最小限化」が見られる病院でした。
特に力を入れている薬剤管理は、他の施設からも見学に来られる方がいらっしゃるくらいで、薬を分けて箱に入れる看護師と、与薬前日に薬を部屋ごとのボックスに入れる看護師、病室へ持っていく看護師、患者さんに手渡しをする看護師、そして内服の介助を行う看護師と、最低5人の別々の看護師が医師の指示と照らし合わせてチェックする体制になっていました。

内服担当の看護師に全ての責任が!

こんなに厳重に管理されているので、万が一にも配薬ミスや与薬ミスは起こらないだろうと、逆に安心しきってしまうところがあったのでしょう。最終段階である内服を担当する看護師がもっとも責任重大にもかかわらず、「ここにくるまでに最低4人の先輩たちが確認しているのだから」と、一番気楽な担当だと思い込んでいました。
その日も、内服担当だったので、処方箋を確認することなく患者さんの内服を介助していました。あとになって薬が間違って与薬されたいたことが分かり、もっとも責任をとるべき内服担当の私に、師長さんや担当のお医者さんの叱責が集中しました。

血圧関連、下剤は特に注意が必要

そのときは、害になる薬ではなかったので、不幸中の幸いというべきか、「医療ミス」扱いにはならなかったのですが、もし血圧関連のお薬や下剤だったと思うと、今でも冷や汗が出ます。怒られたことを思い出して悲しくなるたびに、患者さんの病状やましてや命に関わるミスでなくて良かったと、本当に何度も自分を慰めるために考えました。
多くの看護師がチェックすることで「見落とし」をなくすためのシステムなのに、多くの看護師が見てくれるからと一人ひとりが安心しきってしまうなら、全く意味がないのです。これからも、念には念を入れたチェックを安心せずに行っていくことが大事だと思っています。

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